Upravljanje ciklusom prihoda (RCM) ključno je za uspeh svake medicinske prakse.
Svaka zdravstvena organizacija treba detaljnu kontrolu nad svojim tokovima prihoda. RCM vam omogućava da efikasno upravljate finansijskim aspektima vaše medicinske delatnosti.
U nastavku ćemo detaljno analizirati RCM, njegove komponente, prednosti, izazove i budući razvoj.
Šta je ciklus prihoda i njegovo upravljanje?
Ciklus prihoda obuhvata sve administrativne i kliničke aktivnosti neophodne za prikupljanje i upravljanje finansijskim sredstvima od pruženih usluga pacijentima. To uključuje registraciju pacijenata, zakazivanje termina, verifikaciju podataka, kodiranje medicinskih usluga i naplatu.
Dodatno, deo procesa su i zadaci kao što su slanje zahteva osiguravajućim kućama, praćenje uplata, analize i obrada doznaka. Ovaj sistem se najčešće koristi u zdravstvenom sektoru, ali je primenljiv i u logistici i proizvodnji.
Upravljanje ciklusom prihoda (RCM) predstavlja finansijski postupak koji zdravstvene ustanove koriste za nadgledanje svih faza u pružanju usluga pacijentima.
RCM integriše kliničke i komercijalne aspekte zdravstvene zaštite, uz pomoć administrativnih informacija, uključujući ime pacijenta, demografske podatke, lične informacije, pruženu terapiju i informacije o osiguranju.
Prednosti upravljanja ciklusom prihoda
#1. Implementacija RCM-a pomaže zdravstvenim radnicima da identifikuju greške u ciklusu prihoda i tehničke probleme koji se mogu sprečiti.
#2. RCM smanjuje administrativno opterećenje bolnice, sprečavanjem odbijanja zahteva i pojednostavljuje interakciju između pacijenata i zdravstvenog osoblja, što rezultira boljim korisničkim iskustvom.
#3. Razvijen RCM sistem omogućava sprečavanje prevara i zloupotreba u zdravstvu. Precizno obračunavanje i ispravno kodiranje zaustavlja namerne i nenamerne prevare.
#4. Nepošteni pacijenti mogu biti odgovorni za prevare u zdravstvu, do kojih dolazi iz dva razloga: krađe medicinskog identiteta ili davanje lažnih informacija. Obe situacije se mogu izbeći uz pomoć RCM-a u fazi pre autorizacije.
#5. RCM donosi korist zdravstvenim ustanovama jer povećava njihov ukupni prihod, izbegavanjem odbijenih zahteva, tehničkih grešaka, istraga prevara i odlaganja refundacija.
Glavni delovi upravljanja ciklusom prihoda
#1. Prvi korak je zakazivanje termina. Ovde bolnice prikupljaju demografske podatke i podatke o osiguranju pacijenata, koji se kasnije koriste.
#2. Onlajn verifikacija podobnosti za osiguranje putem sigurnih kanala je sledeća faza RCM-a. Bolnice proveravaju da li pacijent ima pravo na određene beneficije.
#3. Kodiranje je važan deo upravljanja ciklusom prihoda, neophodno za naplatu, refundacije, merenje učinka, procenu kvaliteta i prikupljanje medicinskih podataka. Bolnice pravilno kodiraju pacijente kako bi ostvarili prihode.
#4. Bolnice moraju ispravno da podnose zahteve, kako bi osigurale direktne i brze refundacije. RCM osoblje mora podneti zahteve bez greške, da bi osiguralo da osiguravajuće kuće nadoknade novac na vreme.
#5. Ponekad, plan osiguranja ne pokriva sve medicinske usluge koje je pacijent koristio. RCM profesionalci treba da kontaktiraju osiguravajuću kuću, izvrše neophodna prilagođavanja i evidentiraju greške tokom procesa obračuna.
#6. Upravljanje odbijanjima je sastavni deo RCM-a. RCM profesionalci intervenišu kod svakog odbijanja, da bi rešili greške u kodiranju i ponovo podneli zahtev na vreme.
Kako funkcioniše RCM proces?
Sistem upravljanja ciklusom prihoda radi kroz sledeće korake:
Planiranje
Planiranje igra ključnu ulogu u svakom ciklusu prihoda. Jednostavan proces zakazivanja, koji uključuje obaveštenja putem e-pošte i SMS-a, generisaće prihod za zdravstvene ustanove i ponuditi kvalitetne usluge.
Zakazivanje treba biti fleksibilno i fokusirano na udobnost pacijenta. U suprotnom, veliki broj pacijenata se neće pojaviti na zakazanom terminu, što će negativno uticati na reputaciju bolnice.
Prethodna registracija pacijenata
Prethodna registracija osigurava da zdravstvena ustanova može pružiti besprekorno iskustvo pacijentima. Tokom ovog procesa, operater RCM softvera unosi važne podatke kao što su ime, adresa, način plaćanja, informacije o osiguranju i medicinska istorija.
Faza predregistracije pomaže bolnici da proceni finansijsku sposobnost pacijenta.
Registracija pacijenata
Tokom ovog procesa prikupljaju se svi potrebni podaci o pacijentu. U slučaju greške u obrascu koji je pacijent popunio, osoblje odmah traži ispravku. Ako se greška ne ispravi, bolnice mogu imati poteškoće prilikom naplate osiguravajućih kuća.
Evidentiranje i unos troškova
U ovoj fazi medicinskog obračuna, zdravstveni radnici dokumentuju usluge koje pružaju pacijentima, a zatim šalju zahteve osiguravajućim kućama. Ovaj korak, poznat i kao integritet prihoda, od ključnog je značaja iz perspektive upravljanja ciklusom prihoda, jer osigurava da bolnice dobiju potpunu nadoknadu.
Upravljanje korišćenjem
Zatim, osiguravajuća kuća pregleda zahteve za tretman bolnice. Cilj ove provere je da potvrdi da li osiguravajuće pokriće uključuje tražene medicinske usluge. Pored toga, ovaj korak pomaže bolnicama da procene da li je predloženi tretman adekvatan.
Medicinsko kodiranje
Zdravstveni centri pružaju hiljade usluga. Slanje zahteva za osiguranje u pisanoj formi nije moguće. Umesto toga, medicinski stručnjaci za naplatu koriste alfanumeričke kodove za predstavljanje različitih procedura, laboratorijskih testova, e-recepata itd.
Pošto je kodiranje direktno povezano sa prihvatanjem zahteva, RCM operater mora preduzeti dodatne mere predostrožnosti.
Provera podobnosti i beneficija
Zakašnjenja u plaćanju, neplaćanja i greške tokom obračuna su direktno povezane sa verifikacijom beneficija i podobnosti. U vreme predregistracije, RCM operater treba da proveri polisu osiguranja. Ako je polisa nevažeća, treba tražiti od pacijenta da plati u gotovini.
Podnošenje zahteva
U ovoj fazi, bolnički tim za naplatu podnosi zahteve za plaćanje osiguravajućim kućama pacijenata. Svaka greška u zahtevu rezultiraće manjom isplatom, odbijanjem računa ili detaljnom proverom.
Upravljanje odbijanjima
Ovo je faza kada osiguravajuće kuće odobravaju ili odbijaju primljene zahteve. Računovodstveno osoblje analizira isplate da proveri da li postoji odobrenje ili neslaganje.
Ako postoji greška, zahtev se može preusmeriti na klirinšku kuću radi dodatne procene i odobrenja.
Praćenje osiguranja
Američko medicinsko udruženje (AMA) tvrdi da je prosečna tačnost podnošenja zahteva i obrade samo 80%. Bolnice moraju zaposliti dodatno osoblje koje će pažljivo ispitati i pratiti osiguravajuće kuće, kako bi se pozabavile neplaćanjima, nedovoljnim plaćanjima i odbijanjima.
Naplata od pacijenata
Kada pacijent završi lečenje, priprema se izveštaj na osnovu obračuna stanja i obaveza pacijenata. U slučaju neizmirenih računa, neophodno je pažljivo praćenje. Broj zdravstvenih programa sa visokim odbitkom je u porastu, tako da su plaćanja pacijenata sve važnija za zarade bolnica.
Knjiženje gotovine
Uprava bolnice i računovodstveni tim mogu znati efikasnost bolničkog sistema naplate medicinskih računa, tek kada se gotovina odrazi u knjigama. Sistem knjiženja može biti automatizovan ili ručan. Velike bolnice koriste automatizovano elektronsko knjiženje kako bi izbegle ljudske greške.
Izveštavanje
Izveštavanjem bolnice mogu ostati na pravom putu, izbegavajući skupe greške. Organizacije treba da imaju kvalitetne alate za izveštavanje u svom RCM-u. Ove aplikacije ugrađene u sistem naplate mogu brzo identifikovati uobičajene greške, koje dugoročno utiču na prihode.
Pored toga, to olakšava efikasno funkcionisanje procesa upravljanja ciklusom prihoda.
Poboljšanje efikasnosti uz RCM
Precizno prikupljanje podataka
Kada se RCM sistem implementira u medicinskoj ustanovi, prikupljanje podataka počinje tokom zakazivanja. Isti podaci se mogu koristiti u sledećim fazama: registracija, fakturisanje i plaćanje.
Izbegavanje odbijenih zahteva
RCM sistem pomaže u smanjenju broja odbijenih zahteva. Sistem može precizno utvrditi uzrok i iznos odbijanja, što bolnicama olakšava analizu stope odbijanja i šablona za usklađenost.
Korišćenje EHR tehnologije
EHR sistem promoviše preciznu obradu podataka i pojednostavljuje dodatne procese, kao što su kodiranje i obrada zahteva. Upravljanje ciklusom prihoda uključuje korišćenje EHR-a, čime profesionalci i bolnice mogu uživati u brzoj obradi podataka o pacijentima.
Primena ICD-11 smernica
ICD-11, Međunarodna klasifikacija bolesti Svetske zdravstvene organizacije, stupila je na snagu januara 2022. RCM pomaže da se ovaj standard nesmetano implementira u sistem, čime se smanjuje broj grešaka.
Glavni izazovi RCM procesa
#1. Da bi se RCM sistem uspešno implementirao, zaposleni moraju proći rigoroznu obuku, sa visokom krivom učenja.
#2. Podaci o pacijentima prikupljeni putem sistema upravljanja prihodima su beskorisni bez analize. Za tu svrhu je potreban obučen analitičar podataka.
#3. Poštovanje standarda usklađenosti sa HIPAA je neophodno za bolnice koje žele da implementiraju RCM strategiju. U suprotnom, mogu postati žrtve prevara i zloupotreba.
#4. Veliki deo bolničkih prihoda dolazi od direktnih plaćanja pacijenata, za usluge koje osiguranje ne pokriva. Prikupljanje novca od pacijenata je često dugotrajan proces. Mnoge bolnice primenjuju planove plaćanja unapred i politike za brzu naplatu.
#5. Za RCM, bolnicama je potrebna robusna tehnološka infrastruktura za naplatu i druge procese. Takođe je potrebna integracija sa EHR-om i sistemom za upravljanje registracijom, fakturisanjem, plaćanjem i izveštavanjem.
#6. Kada postanete deo RCM sistema, potrebno je redovno pratiti određene stavke. U suprotnom, na pisma o naplati, žalbe i planove plaćanja neće biti odgovoreno blagovremeno.
Faktori koji utiču na upravljanje ciklusom prihoda
RCM softver
Korišćenje automatizovanog RCM softvera pojednostavljuje ceo proces i smanjuje šansu za greške. Zdravstvene ustanove mogu primeniti namenske RCM sisteme kako bi sve korake stavile pod jednu platformu – od kreiranja elektronskih zdravstvenih kartona (EHR) do čuvanja medicinskih računa.
Onlajn sistemi
Bolnice mogu unaprediti proces naplate i plaćanja putem veb servisa, dok istovremeno ispunjavaju zahteve pacijenata. Korišćenje onlajn RCM-a podrazumeva proveru ispunjenosti uslova za osiguranje u realnom vremenu, smanjenje rizika od odbijanja i bolju komunikaciju između pacijenta i ustanove.
Ažurirani propisi
Propisi u zdravstvenoj industriji se vremenom razvijaju, kako bi odražavali ažurirane vladine i međunarodne politike. Zdravstveni radnici moraju biti fleksibilni i pratiti promene, kako bi pacijentima pružili najbolju negu i nesmetano prikupljali prihode.
Unutrašnji i spoljni faktori
Pored navedenih tačaka, na naplatu prihoda uvek utiču unutrašnji i spoljni faktori. Iako je moguće kontrolisati interne faktore, kao što su broj pacijenata i naknade za usluge, upravljanje spoljnim činiocima, kao što je pregled zahteva osiguranja, može biti izazovno.
Najbolje prakse za upravljanje ciklusom prihoda
Registracija
U ovoj fazi osoblje treba da proveri da li pacijent ima osiguranje i druge beneficije. Takođe je bitno razgovarati o načinu plaćanja i dobiti prethodno odobrenje za određene procedure.
Podnošenje zahteva
Pre podnošenja zahteva pacijentima, potrebno je izvršiti precizno kodiranje putem RCM softvera. Takođe, potražite nedoslednosti u kodiranju, kako biste smanjili šansu za odbijanje zahteva.
Naplata
Koristite RCM softver da generišete precizne račune i ponudite pacijentima elektronski način plaćanja.
Upravljanje odbijanjima
RCM tim mora pregledati sve neobrađene zahteve i identifikovati obrasce koje treba izbegavati u budućnosti.
Naplata
Osoblje mora dosledno pratiti nerešena plaćanja osiguravača i pacijenata. Da bi olakšale proces naplate pacijentima, bolnice moraju ponuditi pogodne opcije plaćanja i postaviti jasna očekivanja.
Izveštavanje
Osoblje treba da generiše personalizovane izveštaje o ključnim indikatorima učinka (KPI), finansijskim podacima i drugim informacijama, kako bi pomoglo bolnicama da reše probleme sa prihodima i ostvare svoje ciljeve.
Upravljanje ciklusom prihoda: budućnost
Prema nedavnom pregledu e-knjiga Becker’s Healthcare, Healthcare IT i CorroHealth su izvestili da do 2025. RCM više neće biti administrativna funkcija. Umesto toga, postaće sastavni deo sektora pružanja zdravstvenih usluga.
E-knjiga takođe predlaže sledeće inovacije u RCM procesima:
- Veća primena veštačke inteligencije (AI)
- Bolnice će zameniti ručna odobrenja elektronskim
- Integracija novih metoda plaćanja
- Programeri RCM alata će zaraditi od ulaganja u veštačku inteligenciju, prilagođene procese i stručno osoblje
Izveštaj kompanije Allied Market Research sugeriše da bi tržište upravljanja ciklusom prihoda moglo da poraste do 329,71 milijardi dolara do 2030. godine.
Zaključak
Sistem upravljanja ciklusom prihoda omogućava zdravstvenim radnicima da ponude sveobuhvatnu uslugu pacijentima, uz istovremeno očuvanje prihoda. Takođe, otvara put za nesmetanu komunikaciju između pacijenata i pružalaca usluga.
Ovaj članak pruža informacije o svemu što treba znati o RCM-u, kako bi mogli doneti informisanu odluku pre nego što odaberete bilo koji RCM alat za svoju organizaciju. Pored toga, znanje o CRM rešenjima za zdravstvene ustanove može biti korisno.